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« 痛みの成因9)ストレス説の皮相性を斬る!-脊柱管狭窄症と“気づき”の道程- | トップページ | CRPS(RSD)を理解するために-1)痛み・しびれと神経の本当の関係- »

2013/09/27

CRPS(RSD)を正しく理解するために-実際の症例から-

≪トップページ≫  CRPS(RSD) 治療 BFI 原因 症状 専門 名医

※当ページ後半部に実際の症例(写真画像)を複数掲載しています。



下の写真は右足部に発症した小児CRPS(RSD)。あまりの激痛に「この足を切り落として欲しい」と訴えていた重症例。その回復期リハにおけるミラーセラピーの様子です。
Mirror2
当方の施術で痛みを改善させた後、
患部の筋委縮に対してミラーセラピーを応用した筋出力誘導を行っているところです。「健側の力強い動きが患側に起きている」という“鏡像錯覚”による視覚フィードバック、さらに触覚・運動覚の複合フィードバックを利用して脳の可塑性を促します。このように“脳にアプローチする視点”により極めて安全かつ効率的なリハを行うことができます。

※CRPS(RSD)に対する回復期リハは痛みのコントロールが十分に為されて後、患者さん自身の恐怖心や不安感が解消もしくは小さくなったことを確認したうえで行われることが望ましい。

Crpsreha33(ミラーセラピーの実際についてはこちらのページ)。



数ある痛みのなかでも、非常に複雑な病態を示すCRPS(RSD)。この疾患群に対する正しい認識を持つためには、まず「痛みと神経の関係」、さらに「痛みと自律神経の関係」、そして「交感神経の働き」について最低限の知識を持つことが必要です。

当シリーズ『◆CRPS(RSD)を正しく理解するために』は、患者さん向け、医療者向けの両視点から執筆されています。尚、筆者はCRPS(RSD)
の病態について、【痛み中枢の活性化-痛み記憶を形成する機能的ニューロン集団(セル・アセンブリ)の過活動、およびボリューム伝達における非シナプス受容体の増殖反応-】と、【交感神経の機能異常】という2つの病態が基礎にあると考えています。

この両者を同軸の時間系列で見てしまうと、難解な病像になってしまうのですが、大胆にもこの2つを切り離して考えると、すなわち「2つの問題が一個体内において偶発的あるいは何らかの相関反応を伴って同時発生している」という仮の捉え方をすることで複雑な病態を理解しやすくなります。
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痛み”が臨床像の前景に立つ場合は【痛み中枢の活性化】がメイン、“交感神経の問題”-腫脹、浮腫、充血、阻血、委縮等-が前景に立つ場合は【交感神経の機能異常】がメインであるというのが筆者の見方です。


Crps1185_4

Crps852

Crp1085_2

動的時間軸の考察からは、両者が同時に並立する時期、前者あるいは後者の病態が相対的に強い(あるいは弱い)時期、前者あるいは後者のみが現出する時期があるため、交感神経に関わる検査や治療を行った時期によって、SMP(交感神経関与の状態)、SIP(交感神経が関与しない状態)といった違いが生み出されていると考えられます。

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このとき、【痛み中枢の活性化】あるいは【交感神経の機能異常】の両方、あるいはどちらか一方が極めて強固な状態に達し、不可逆的な変性に陥っているものをCRPS(RSD)完全型、可逆的な変性にとどまっているものをCRPS(RSD)不全型と呼んで、筆者独自の分類をしています。

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筆者の臨床データでは完全型より不全型のほうが多く、不全型のほとんどが適切な治療によって完治し得るものです。ただ、最近の傾向として、一部に過剰診断の傾向が認められる一方で、不適切な介入による悪化例も散見されます。

またCRPS(RSD)の発症には準備体質とも言える前駆状態があると、筆者は考えています。

そうした生体では筋肉や関節に負荷が加わった際の“抗力の低下”および“疼痛感受性の増大”が見られます。例えば、一定の姿勢を維持し続けることが極端に辛く感じるようになったり、正座に耐えられる時間が以前より短くなっていたり、運動後の体調悪化が現れやすくなったりするケースです。

通常は筋や関節への負荷が増すと、そうした情報が脳内で処理されることで筋出力応答が高まります-中身の分からない段ボールを持ち上げようとした際、予想より重たかったとしても、脳は瞬時に反応して筋出力を上げます-が、脳の情報処理システムに問題を抱える生体ではそうした反応が遅れたり、
翌日に以前より強い筋肉痛が現れたりします。

また同じ運動、同じ作業を長時間続けることが困難-すぐに不快な痛みを感じて中断を余儀なくされる状態-となり、結果的に筋持久力の低下を来たします
。脳の働きにおいて負荷レベルに応じた適切な反応ができなくなると同時に、以前より強い痛みを感じやすくなってしまうのです。

このように脳の情報処理システムの問題として“筋出力応答の失調”および“疼痛感受性の増大”を来たしている生体を指してCRPS(RSD)体質と、筆者は呼んでいます“体質”という言葉は実態にそぐわない表現ですが、“脳質“という言葉がないので便宜上…)。

痛みの臨床においては1~3割の患者さんにCRPS(RSD)体質が認められます(筆者のデータ)。

平成17年4月20日読売新聞は『介護保険法改正案の目玉 介護予防「筋トレで悪化」16% 厚労省「向かない人いる」』という記事を掲載しました。

Yomiuri2                ≪クリックすると拡大します≫

介護予防の目的で、要支援や要介護1・2のお年寄りに筋トレをさせたところ、要介護度の判定が悪化してしまった人が16%もいたというのです。

ちなみに右手の握力は40%が悪化し、全身の身体機能は28%が悪化したとのこと。おそらく筋トレのやり方を工夫することで悪化率を下げることは可能でしょうけれど、筋トレと相性の良くない脳を持っている人が一定の割合で存在する事実に変わりはありません。

このように筋トレで悪化してしまう人たちが筆者が言うところの“CRPS(RSD)体質”であり、事実その数字は筆者の臨床データと符合します。もちろんCRPS(RSD)体質を持っている方の全てが実際に発症するわけではありませんし、後述するように脳の可塑性により体質(脳の情報処理性能)そのものが自然と良くなってしまうケースもあり得ます。

人生の荒波において心身環境因子が強くなったそのタイミングで、脳の情報処理能力を超える刺激介入を受けた際に発症のリスクが高まってしまうのだと、筆者は考えています(なかには前駆状態が極端に短く、表面的には突然の発症に映るケースもあります)。

ちなみに筋肉を鍛えることの真の意義は「脳を活性化させること」にあるというのが筆者の考えです。手段がどうあれ最終的に脳の活性化が為されると、自ずと筋出力や筋協調性が回復するからです

したがって昨今テレビで紹介されている認知症予防のデュアルタスク(例えば替え唄を歌いながら同時に体操をする等々)を課す方法はロコモティブシンドロームにも有効であると考えられ、「筋肉を鍛える」という概念、手法ではなく、「脳を鍛える」という概念にシフトすることが今後の介護予防においても、また認知症予防においても肝要ではないかと筆者は考えています(ロコモティブシンドロームには相当数のCRPS(RSD)体質が包含されている)。

運動器の維持、回復を考える際、現状のごとき“筋肉ありき”ではなく、これからは脳に比重を置くことで、CRPS(RSD)体質の方も含め、年齢に関わらずより多くの人々がより安全に目的を達することができるはずです。

ただし脳を活性化させる手段、方法は種々ありますので、自分の脳との相性を見極めることも重要です。一番大事なのは「自分に合ったやり方」を知るということなのです。筋トレと相性のいい脳を持っている人もいれば、音楽と相性のいい脳、あるいはペットと相性のいい脳を持っている人もいるということです。

俄かには信じ難い話かもしれませんが、筋肉を使わなくても筋力を回復させる方法はいくらでもあるということです。アスリートは除外するという前提において、一般の方であれば運動療法に頼らずとも五感を入り口にして脳を活性化させることで必要十分な筋力を回復あるいは維持させることができます。

筆者の父親は81歳にして現役のほねつぎ(接骨師)ですが、ストレッチや体操などはたまに行う程度で、散歩の習慣もありません。けれども毎日元気に仕事をしています。


少し横道に逸れました。本題に戻ります。

基本的にCRPS(RSD)体質の方は脳内の痛み処理にエラーが発生しやすい-疼痛耐性が落ちている-ため、痛みを感じさせ得る介入手段すべてが禁忌となります。暴力的な矯正術、トリガーポイントへの強刺激、牽引
、強い指圧やマッサージ、筋負荷のかかる運動療法、加圧トレ等々を行うと、局所の痛みのみならず全身の運動機能や自律神経機能が不安定になります。

痛み止めの注射や点滴も悪化要因、発症要因となります。過去にこうした介入によって状態が不安定化、悪化した経験を持つ方はCRPS(RSD)体質の疑いがありますので、強刺激的な治療手段および侵襲的な介入は避けたほうが無難と思われま
す。

CRPS(RSD)体質の患者さんが手術を受けると、術後に不安定な現象が現れやすくなりますので、とくに椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症といった痛みの原因診断に齟齬を孕む疾患群では慎重な判断が求められます。

医療者と患者さんの双方にとってCRPS(RSD)体質および「痛み記憶の再生理論」等の情報が“
判断”の一助となれば幸いです

以上の視点を踏まえ、実際にCRPS(RSD)を発症している方に対しては、筋トレの類(負荷を加える手法)は絶対的に禁忌となります。ほんのわずかでも痛みを起こさせる治療行為も禁忌であり、とくにアロディニアに対しては厳重な疼痛管理が求められます。

最初の診察の、最初の触診で配慮のない触り方をして疼痛を惹起させるようなことは避けなくてはなりません。触るという一見単純な行為においてさえも、医療者は自らの五感を研ぎ澄ませ、細心の注意を払う必要があるのです。

医療者にとって、たとえ“それが常識”と思える医療行為を行ったとしても、もし不測の事態(疼痛感受性の増大、筋出力応答の異常、腫脹の発生等々)を目の当たりにしたら、何よりもまずCRPS(RSD)あるいはCRPS(RSD)体質を疑う姿勢が求められます。

以前筆者が勤めていた整形外科での話ですが、CRPS(RSD)体質の女性を担当したあるリハビリスタッフが「この患者さん、イタガール…」と笑いながら冗談を言っているのを見たことがあります。そのスタッフはCRPS(RSD)の知識をほとんど持っていませんでした…。

CRPS(RSD)あるいはCRPS(RSD)体質の方に対しては、痛みを感じさせ得るあらゆる治療行為を遠ざけて、患者さんの不安を徹底的に取り除いていくアプローチの先に恢復の未来があることをご承知おきください。

脳に働きかける種々医療のなかでも、筆者が行っているBFI(ブレイン・フィンガ-・インターフェース)は術者の指先で患者さんの全身の関節近傍を極めて繊細なテクニックで触れていく-極微の感覚情報がゆっくりと変化してゆく-という徒手技術であり、際立った安全性と有効性を示しています。

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Crps1166
≪上の写真はBFI が痛みと浮腫の両方を回復させる現象を捉えたもの≫


Hijicrps591_2


⇒You Tube 動画《肘CRPS(RSD)症例に対するBFIの効果》



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自律神経(交感神経と副交感神経)については本編で解説しておりますが、CRPS(RSD)に見られる腫脹や浮腫の原因は血管運動(血管を開いたり収縮させたりする働き)を制御する交感神経に何らかの問題があるからではと考えられています。


筆者はBFI の施術に際し、自律神経機能検査をルーティンに行っていますが、BFI が自律神経バランスを回復させる現象を日々の臨床で確認しています(⇒実際の数値変化はこちらのページでご覧になれます)。

BFI のごとき脳に働きかけるアプローチによって脳の情報処理システムが回復すると、自律神経機能が回復すると同時に痛み中枢の活性化が鎮静化します。その除痛メカニズムについては本編でも紹介しておりますが、より詳しい解説はこちらのページ「無意識下情報処理が痛みや関節拘縮を改善させる理由をご参照ください。


さらに痛みが消失した後もメンテナンスとしてBFI を継続される患者さんに見られる特筆すべき効果として、CRPS(RSD)体質そのものが改善されてしまうという現象があります。おそらくBFI に限った現象というわけではなく、何らかの介入によって脳のシステムが変化すれば、CRPS(RSD)体質そのものが回復し得るのではと考えられます


したがって、もしあなたがCRPS(RSD)体質だとしても、「一生激しい運動や
筋トレができないのか、注射や手術が必要になった時にどうしたらいいのか」と悲観する必要はありません。脳の可塑性は予測不可能な面を持ち合せており、いついかなるタイミングでその扉が開かれるのかは分からないからです。事実BFI がその扉を開くことが既に実証されています。

BFI のみならず、
前述したように、あなたの脳と相性のいい何らかの方法が見つかれば、扉は開かれます。自らの五感力を駆使して、“脳が喜ぶこと”を試していけば、いつかきっと鍵が見つかるはずです。


尚、不全型と完全型の区別については、理学所見のみでおおよその判断がつきますが、BFI に対する反応を見ることで、その確度が高まります。完全型は筆者の治療にほとんど反応せず、そのため適応外となります。

精神疾患を合併していない症例であれば、不全型のほとんどが筆者の治療で確実に治癒します。


本編に進む前に以下にCRPS(RSD)の症例を写真で紹介しておきます。症例1)が完全型、症例2)~7)は不全型です。

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症例1)完全型

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症例1)は左手首の捻挫(舟状骨骨折疑い)後に発症したCRPS(RSD)完全型。上の左写真は発症2週間後(左手全体に浮腫、発赤、皮膚光沢、皮線(しわ)の減少が見られる)。下の写真は2ヶ月後(筋、皮膚、骨の委縮が顕著。手首から先のほとんどの関節に強固な拘縮)。廃用手に近い状態。当方の治療に反応せず。 X線写真は左が患側(典型的なズディック骨委縮)、右が健側。
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症例2)不全型
      
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症例2)は上肢に発症したCRPS(RSD)不全型・肩手症候群(風が当たっても痛みを感じるため、外出時は必ず手袋を着用。冷水刺激に耐えられないため、お湯しか使えない状態。当方の治療によって1年半後に完治)。
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症例3)不全型
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症例3)は足部捻挫後のCRPS(RSD)不全型(受傷翌日、骨折を疑わせるような腫脹、発赤、熱感、激しい痛み。当方の治療で半年後に治癒)。
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症例4)不全型
                   
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症例4)は左母指の付け根付近の痛み(CM関節症)に発生したCRPS(RSD)不全型(典型的なアロディニアと むくみがあり、痛みのためにつまみ動作が不可。半年後に治癒)。

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症例5)不全型

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症例5)は左肘骨折(橈骨頭骨折)後に発症したCRPS(RSD)不全型(肘関節の拘縮に対するリハビリを受けたところ、あらゆる刺激に激痛を伴い、耐え難い夜間痛が続いたため、自分の意思で通院を中止。その後当院を受診。肘の拘縮(屈曲は90度付近でロック。伸展も不十分)が顕著だったが、BFI のみで拘縮が改善し、3ヶ月後に完治)。
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症例6)不全型
                           
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症例6)は右下肢に発症したCRPS(RSD)不全型(複数の前医にて脊柱管狭窄症と診断され手術を勧められるも、本人悉く拒否。当院にて画像診断の虚実を説明。典型的な間欠性跛行、強い安静時痛、右下肢の強烈なしびれ感、さらに顕著な委縮を認め、下腿周計は患側29.5cm、健側31.5cm。当院にてBFIを続けた結果、最終的に下腿の周計に大きな変化は見られなかったが、筋力は回復。約2年後日常生活にほとんど支障がない状態に復す)。
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症例7)不全型
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症例7)は右足の骨折(第5中足骨骨折)後に発症したCRPS(RSD)不全型(荷重時のMP関節に激痛。拘縮が発生し、背屈不能。他医でのX線検査にてズディック骨委縮の診断)。右写真は同症例の右足趾に発生した多毛現象。CRPS(RSD)のなかには患部の多毛を認めるケースがある。当方の治療で4ヶ月後に完治(下の写真)。
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.症例8)不全型
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.症例9)不全型Saitou7

  

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1)CRPS(RSD)とは?-基礎知識編-
(・歴史的背景 ・基本的な症状 ・診断基準 ・発症誘因 ・治療法)


2)CRPS(RSD)を正しく理解するために-実際の症例から-
(・病態に対する新しい捉え方 ・脳と痛みの関係 ・筋トレで悪化する体質 ・完全型と不全型の違い ・実例写真の数々)
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3)痛み・しびれと神経の本当の関係 
(・末梢神経の実像に迫る ・神経への圧迫は痛みではなく麻痺になる ・痛みやしびれの多くは神経と無関係)
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)痛み信号の通り道と自律神経(ANS)
(・痛みを伝える体線コード ・痛みセンサーのある場所、ない場所 ・ANSとは何か ・主役の体線コード、脇役の交感神経)
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)鈴木さんに何がおきたのか?
(・痛みとANSの最高中枢  ・交感神経は中間管理職  ・鈴木さんの手指が突然腫れ上がった!)
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6)鈴木さんが回復した理由 
(・ストレスを自覚できる人、できない人の違いは?脳科学の最新の知見から。・BFI によってCRPS(RSD)が改善する理由について考察)




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