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CRPS(RSD)-3)そのとき鈴木さんに何がおきたのか?-

2013/10/07

CRPS(RSD)を理解するために-3)そのとき鈴木さんに何がおきたのか?-

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痛みとANS(自律神経)の最高中枢


運動器の臨床においては、組織防衛の窓口に、主に血流を担当する指揮官―交感神経―がいることを、前回お話しさせていただきました。 ただし、同じ指揮官でも交感神経は課長クラスです。その上にもっと偉い指揮官がいます。交感神経と副交感神経のトップ、すなわちANSのCEO(最高経営責任者)がいるのです。その名を視床下部といいます。


《注釈》…この記事の原稿は筆者が軽井沢に隠棲していた1999年に執筆したものです。その後の研究によって「ANS中枢は前帯状回と視床下部を含めた神経ネットワーク(中枢自律神経線維網:CAN)が担っている」と考えられています。


視床下部はおよそ5グラムの小さな脳ですが、ANSのみならず、体温調節、内分泌調節、血糖調節などの責任者も務めており、また、種族維持のための性欲や個体維持のための食欲といった原始的な本能を生み出す役目も担っています。視床下部で生まれた原始本能は、人間が生きていこうとする意欲に昇華されます。

痛みを感じると、なぜANS(自律神経)が反応するのか? この問題においては、ANSの最高中枢である視床下部を抜きにしては語れません。視床下部が脳の中でどのような立場にあるのかを知る必要があります。はじめに視床下部を含めた脳全体の構造を眺めてみることにしましょう。

いきなり脳の構造をイメージできる人は少ないでしょうから、まずハンバーガーを思い浮かべてみてください。そのハンバーガーを手にとって、真下からフォークを突き刺してみてください。そのフォークが脊髄です。突き刺された土台のパン(バーンズ)が脳幹です。真ん中のハンバーグが大脳辺縁系です。そして一番上のパンが大脳皮質です。フォークで突き刺された衝撃で、ピクルスがはみ出してこぼれ落ちそうになっています。バーガーの外に垂れ下がって今にも落ちそうなピクルスが小脳です。

脳幹(土台のパン)は、上から間脳、中脳、橋、延髄から成っており、呼吸中枢やホルモン中枢などが集まるいわば生命維持装置です。 大脳辺縁系(ハンバーグ)は、感情の源泉ともいえる情動―恐怖、怒り、不安、喜悦など―を生み出しています。

大脳皮質(一番上のパン)は、脳の表面にあるしわしわの部分で、人間だけに発達した特別な脳です。体線コードから送られてくるあらゆる情報―痛みを含む―を受け取る一方、運動の信号を送り出すほか、視聴覚および言語中枢を備え、学習や創造といった知的精神活動の中枢です。

ところで、ハンバーガーが美味しいのは、二枚のバーンズとハンバーグとの絶妙な関係にあるはずです。人間の脳でも同じことがいえます。人間が人間らしく生きていくためには、ハンバーガーのそれぞれの食材すなわち脳幹と大脳辺縁系と大脳皮質がじょうずに統合し合うことが必要です。実際この三つの系では、ひじょうに密な連絡が行われており、互いに影響し合うことで、人間の精神活動や生理活動が醸成されているのです。

もし、大脳皮質からの信号が大脳辺縁系に届かなかったら、人間は情動にまかせた行動をとるようになり、知性や理性のない本能だけの動物になってしまいます。逆に大脳辺縁系からの信号が大脳皮質に届かなければ、感情のないロボットのような存在になってしまうでしょう。

以上延べてきたとおり、人間の脳は三層構造を成しているわけですが、そのなかで視床下部はどの位置にあるのでしょう?それは脳幹の中の一番上の場所です。ハンバーガーでいえば、土台のパン(バーンズ)の表面あたりです。ですからハンバーグのすぐ真下ということになります。視床下部は大脳辺縁系の真下に位置しています。

視床下部と大脳辺縁系は互いの距離が近いこともあり、情報のやり取りが頻繁に行われています。場合によっては、信号の出入力を共有しているといってもいいほどに、この両者は密接に関わり合っています。

このように、視床下部は人間の感情を作り出す源泉のすぐそばに位置しているため、感情の浮き沈みの影響をもろに受ける立場にあるのです。

ここまでの知識があれば、痛みとANSの関係は理解しやすいでしょう。体線コードを伝って運ばれてきた痛み信号は、大脳皮質にたどり着きます。するとその情報は大脳辺縁系にも伝えられ、恐れや不安といった情動が形成されます。その情動はすぐさま直下の視床下部に伝えられ、ANSが刺激されます。その結果、ANSの反応―多くは交感神経による生体防御反射―によって、心拍数および血圧の上昇、発汗などが誘発されるというわけです。

人間がストレスを受けたときに、ANSが反応するのもこれと同じメカニズムです。精神的なストレスは大脳辺縁系を賦活し、不快な感情を増幅させます。それがすぐさま視床下部に伝えられることでANSが反応します。

ストレスが度重なれば、当然ANSの活動も増えます。ストレスを受ける回数が増え続ければ、あるいは強くなればなるほど、ANSもそれに比例してたくさん働かされることになります。重労働の果てにくたびれたANSはやがて機能不全に陥ります。この状態がいわゆる自律神経失調症といわれているものです。

したがって、痛みとANSの関係は、そのままストレスとANSの関係であると言い換えることができるでしょう。痛みという一種のストレスにANSが反応しているのだと理解すれば、分かりやすいのではないでしょうか。

ちなみに、人間の精神は次のような経緯を経て生まれてくると考えられています。最も原始的な脳の一つである視床下部において「意欲」が生まれ、次に動物の時代からある古い脳すなわち大脳辺縁系において「感情」が生まれ、最後に人間だけに発達した大脳皮質から「知能」が生み出され、これら「意欲・感情・知能」が融合されて人間の精神となります。


交感神経は中間管理職

交感神経が課長クラスの指揮官だとすると、その部下の代表格が血管です。血管のほかには立毛筋や汗腺なども働いています。部署は少し違いますが、末端の痛みセンサーや末梢神経の一部もいっしょに働いています。もっと広い意味で解釈すれば、運動器の組織全般が交感神経の配下にあるといえます。

部下が危機に直面すると―組織が障害を受けると―、その状況は直属の上司すなわち交感神経に報告されます。その情報には痛み、炎症、熱さ、冷たさなどさまざまなものが含まれます。部下の報告を受けた交感神経は俊敏に対応します。交感神経はたいへん真面目な課長なのです。部下たちからの信頼も厚いといえます。

ただし課長である以上、上役にも気を使う必要があります。重役や部長からの命令も常に受けており、それに対しても動かなくてはなりません。交感神経の上役は脊髄の中にいます。そして、これら重役や部長に命令を出しているCEOが視床下部です。視床下部がどのようなきっかけでANSひいては交感神経に指令を出しているかは既に述べたとおりです。

このように交感神経は末端の組織障害に直接反応すると同時に、視床下部からの指令も受けています。しかも24時間フル稼働です。心臓と同様に休むことを知りません。現場に何か異変があれば部下たちの要請に応え、一方で上司からの命令にも忠実に動きます。そんな交感神経は典型的な中間管理職だといえるでしょう。

さらに生体の病変や外傷に対する防衛活動においても、外界から迫り来る危険に対する戦闘あるいは逃避行動においても、交感神経は先頭に立って働かなくてはなりません。まるで疲れ知らずのマシーンのような働きぶりです。 しかし、交感神経はほんとうに完全無欠のマシーンなのでしょうか。もちろんそんなことはありません。働き者の中間管理職は、やがて疲れ果てて満足に動けなくなってしまうことがあるのです。

交感神経が疲れ切ってしまうと、どんなことが起こるのでしょう。 それは運動器の臨床においてよくみられる現象です。その代表的なものが、発汗の量、腫れの強弱、むくみの硬軟、皮膚温、皮膚の乾湿や色、骨や筋肉の萎縮、そして患者さんの訴えです。 医療者は患者さんの交感神経の働きぶりに対して、常に注意を払う必要があります。治療の対象として重要であることはもちろんのこと、人間の心とからだの密接な関係を、交感神経が教えてくれているからです。


鈴木さんの手指が突然腫れ上がった!

今から15年ほど前、私が整形外科に勤めているとき、ある患者さんとの出会いがありました。 鈴木芳枝(仮名)さん(当時61歳・主婦)は、30代の頃に離婚し、女手一人で子供4人を育ててきました。競輪場の売り場や食品加工会社などで働き、一家の家計を支えてきたのです。

そんな彼女も、子供たちが自立したのを契機に仕事を辞め、年金生活に入りました。これからは自分の人生をゆっくりと楽しもうと考えていた矢先のこと、自宅前の段差で転倒し、右手首を骨折してしまいました。手首にある2つの骨が両方とも折れていたのです。

初診時、鈴木さんの患部の状態は普通とは少し違っていました。手首の腫れは非常に強く、光沢のある赤みを帯びており、さらに骨折周囲の皮膚には強い熱感がありました。 骨折による内出血があれば、患部の腫れ、赤み、発熱といった現象は誰にでも起こり得ます。しかし、彼女の症状は同じ骨折をした他の患者さんたちに比べ、明らかに強いものだったのです。

けがにともなう腫れの状態は、交感神経の仕事ぶりを反映します。たとえば段差に躓いて足を捻ったとします。幸い軽症ですみました。感染もなく、骨折もなく、靭帯断裂もない。どう考えても軽度の捻挫です。ところが、けがの状態とはかけ離れた症状―感染があるかのような赤みと発熱、骨折があるかのような強い腫れ―を呈する人がいます。

Imgrsd   (上記の写真は足部の捻挫-CRPS(RSD)不全型-ですが、あたかも骨折があるかのような腫脹、発赤、熱感が顕著です)

こうした症状は血管の調節がうまくいっていないことを意味します。つまり交感神経がきちんと働いていない人の症状なのです。

私は鈴木さんの予後に関して、ある予感を抱かざるを得ませんでした。今後、彼女の骨折の治療においては、腫れのコントロール―腫れをできるだけ早期に引かせること―に全力を注がなければならないであろう。それがうまくいかなければ、交感神経の機能不全がたいへんな事態を引き起こすであろうと。

鈴木さんの骨はきれいに整復され、半周のギプスと包帯とスポンジで仮固定されました。腫れが引いたところで完全なギプス固定を行うことになります。もし彼女の患部に対して、きつい包帯を巻いたり、あるいは腫れを考慮しないギプスを巻いてしまったら、たいへんな事態に陥るでしょう。彼女の腕の中では、くたびれた交感神経がぎりぎりの攻防を繰り広げているからです。

彼女の交感神経はノックアウト寸前のボクサーのようなものです。軽いジャブが当たっただけで倒れてしまいそうな状態なのです。ですから、彼女の腕を触るときも、包帯を巻くときも、ギプスを採型するときも、少しも気を抜くことは許されません。処置室で包帯交換する際は、フィンガートラクションといって指に網状の帽子をかぶせて天井に向かって垂直に吊るします。
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こうすることで骨折部に動揺を与えず、しかも腫れを引かせることができるのです。ところで、骨折というものは完全に元通りの位置に戻し、固定がきちんとしていれば痛みはかなり楽になります。人によってはほとんど消えるくらいです。技術がしっかりしていれば、骨折の痛みは最小限に抑えることができるのです。鈴木さんの骨折の整復もほぼ完璧と言っていい出来でした。最初の10日間は、痛みも腫れもよく抑えることができていました。

ところが…、2週間が過ぎた頃、彼女の手指が突然グローブのように腫れ上がってしまったのです。正確には浮腫といいます。ものすごいむくみでした。交感神経が血管を制御し切れなくなって、部下たちの反乱を許したのです。血管の透過性が亢進し、水分が皮下組織に一斉に流れ込み―防波堤が決壊し、洪水を起こした状態といえます―、手指に異常なほどのむくみが発生したのです。

でき得る限りの対策を講じていたにもかかわらず、それを食い止めることはできませんでした。こうした事態はなぜ起こってしまったのか? 教科書には「交感神経の緊張が亢進し、血管を収縮させ続けた結果」だと書かれてあります。交感神経の働き過ぎが原因だというのです。しかし、私はその考えには賛同できません。内実はもっと複雑だからです。

鈴木さんと同様の症状を呈する患者さんたちの場合、初期症状は患部の充血を示します。受傷初期はたいてい発赤して熱を帯びているのです。これは皮膚血管が太くなって、血流が増していることを意味します。血管の収縮ではありません。

そして時間の経過とともにまったく逆の反応―虚血―が起こり、つまり血管が細くなり、血流が減少し、やがて皮膚も筋肉も骨も萎縮していきます。この時点ではたしかに血管の収縮が起きていますが、ここで注意しなければならないのは、筋肉の血管まで収縮しているという事実です。実は交感神経が働くと、皮膚の血管は細くなりますが、筋肉の血管は太くなります。血管に対する交感神経の作用は、皮膚と筋肉では正反対なのです。

したがって、こうした「皮膚の充血」や「筋肉の虚血」に対しては、「交感神経の一方的な緊張」では説明がつきません。むしろ交感神経の活動パターンに何らかの異常があると考えたほうが自然でしょう。

それでは鈴木さんの交感神経はなぜ機能不全に陥ってしまったのか? 既にお話したとおり、生体における疲労の蓄積―ストレスも含めて―はやがてANSを疲れさせていきます。なかでも中間管理職である交感神経は疲労困憊の状態に陥ります。そこへANSの調整能力を超えた外的刺激が加わると、張り詰めていた交感神経の糸が切れてしまうというわけです。

私の予想通り、鈴木さんの交感神経は疲れ切っていました。彼女の人生を考えれば無理もないことです。4人の子供を一人で育てあげたというだけでなく、ほかにも多くの苦難を乗り越え、人生の深い襞を刻んできたといいます。かつての名ドラマ「おしん」に匹敵するほどの辛酸をなめてきたそうです。その間、彼女のANSも相当にがんばり続け、そしてダメージを負っていたのです。

問診によって、彼女のANSが正常に機能していないことは容易に想像できました。頭痛、冷性、便秘、めまい、胃の不調などの自律神経症状が多くあったからです。鈴木さんが骨折をしてから10日間は、それでも交感神経はぎりぎりのところで踏みとどまっていました。しかし、2週間が過ぎた頃、ついにこらえきれなくなった交感神経は倒れてしまったのです。残念ながら、今の医学ではそれがいつ起こるのかを予測することはできません。そのまま最後まで持ちこたえることもありますし、彼女のように発症してしまうこともあるのです。

ところで、その後の鈴木さんはどうなったのでしょう。 私は引き続き彼女の手のむくみを引かせることに全力を尽くしました。受傷から2ヵ月後、骨折そのものは完全に癒合し、むくみも引きました。しわのなかった手にしわが戻り、テカテカに光っていた皮膚もようやくふつうの色に戻りました。

しかし、ここからがたいへんな事態の本当の始まりだったのです。鈴木さんの指と手首は固まってしまい、ほんのわずかしか動きません。レントゲン上、指と手首の骨は萎縮していて、そこだけ骨粗鬆症の状態です。右腕の筋肉はやせ細って力が入りません。

そして何よりも耐え難い痛みが彼女を襲っていました。一般的な鎮痛剤は効果がなく、昼間は痛みのために右手はほとんど使えず、夜は不眠に悩まされるようになりました。 物理療法や運動療法も無力であり、通常のリハビリ治療は痛みを酷くさせるだけでした。彼女の手に軽く触れるだけでも、激痛が起きてしまうのです(アロディニア)。交感神経ブロックという選択肢もありますが、鈴木さんには麻酔のアレルギーがありました。

院長からはノイロトロピンが処方され、物療を担当している私は、自宅での温冷交代浴を助言し、スーパーライザー(レーザー治療)による星状神経節照射、AKA-博田法(患部を直接触れない技術のみを使用)などを続け、そして最も大事な心のケアに専念しました。彼女の深層心理には極めて複雑な問題が内包されていたからです。


1)CRPS (RSD) とは?-基礎知識編-
(・歴史的背景 ・基本的な症状 ・診断基準 ・発症誘因 ・治療法)


2)CRPS (RSD) を正しく理解するために-実際の症例から-
(・病態に対する新しい捉え方 ・脳と痛みの関係 ・筋トレで悪化する体質 ・完全型と不全型の違い ・実例写真の数々)

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3)痛み・しびれと神経の本当の関係 
(・末梢神経の実像に迫る ・神経への圧迫は痛みではなく麻痺になる ・痛みやしびれの多くは神経と無関係)
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)痛み信号の通り道と自律神経(ANS)
(・痛みを伝える体線コード ・痛みセンサーのある場所、ない場所 ・ANSとは何か ・主役の体線コード、脇役の交感神経)
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)鈴木さんに何がおきたのか?
(・痛みとANSの最高中枢  ・交感神経は中間管理職  ・鈴木さんの手指が突然腫れ上がった!)
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6)鈴木さんが回復した理由 
(・ストレスを自覚できる人、できない人の違いは?脳科学の最新の知見から。・BFI によってCRPS(RSD)が改善する理由について考察)



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