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CRPS(RSD)-1)痛み・しびれと神経の本当の関係-

2013/10/05

CRPS(RSD)を理解するために-1)痛み・しびれと神経の本当の関係-

≪トップページ(目次)≫

プロローグで申し上げたとおり、CRPS(RSD)の患者さんが自分に起きていることを理解するためには、神経に対する基本的な知識が必要です。

また医療者においても以下に述べる内容は知識の再確認、整理のため、そして何よりも“教科書を鵜呑みにすることの危うさ”、一般常識に潜む“非常識”というものを覚知するために、たいへん重要なものです(記事の一部は『◆椎間板ヘルニアの夜明け』と一部重複しています)。CRPS RSD 診断 治療 東京 埼玉 千葉 茨城 神奈川 群馬 栃木


痛みと神経の関係について


“坐骨神経痛”に代表される「神経痛」という病名。実はこの概念には医学史上稀に見る巨大な錯誤が包含されています。

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P2一般的に、「神経は触ると痛い」という常識を持たれている方が多いと思いますが、しかし、末梢神経はそうしたイメージとはかけ離れた構造になっています。一本一本の神経線維は何重にも束になっており、それを取り囲むようにして三重の膜によって厳重に保護されているのです。

末梢神経の断面はちょうどレンコンのそれに似ています。レンコンの穴の部分に神経の束が詰まっていると想像すると分かりやすいと思います。この構造は電器コードにも酷似しており、信号を伝えるという役割からしても、非常に似ているものです。末梢神経は人体版の電器コードといえるでしょう。

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では、この電器コードが圧迫されるとどのような現象がおこるのでしょうか?

Udemakuraカップルが添い寝をした際、男性が女性のことを腕枕して寝込むことがあります。このとき、男性の上腕部に女性の頭部の重みが長時間加わった結果、神経が圧迫されて麻痺をおこすことがあります。整形外科では“ハネムーン麻痺”とよんでいます。

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一般にこの麻痺をおこした男性は、朝方目覚めたときに、自分の手首を持ち上げることができず、手先の感覚がないことに驚いて病院を受診します。多くは一過性の麻痺(neurapraxia )で、やがて回復するものです。この際、男性はおもだるさを訴えることはあっても、痛みを訴えることはありません。筆者自身“ハネムーン麻痺”になった経験がありますが、たしかに痛みはありませんでした。

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こうした事実は種々の実験によって追認、証明されており、「神経は単純な圧迫や刺激では痛みを起こさない」ことは、研究者のあいだではもはや常識となっています。

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そもそも末梢神経というものは脳からの指令を筋肉に伝える、あるいは痛みを含めた種々の感覚を脊髄まで送り届ける伝達器官に過ぎず、まさしくその役割は電器コードなのです。痛みを感じるセンサーは末梢神経の先端部分にしかありません。これは電器コードと同じ構造です。電器コードでは信号の入力ができるのは先端のプラグだけです。電器コードを触るたびに感電したのでは、たまったものではありませんね。末梢神経もその意味でまったく同じだということです。

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このことは末梢神経に限った話ではありません。神経の集合体である脳ですら、メスで切ったり引っ掻いたりしても痛みは感じません。脳自体に痛みを感じるセンサーがないからです(ちなみに慢性頭痛の多くは脳実質の損傷を知らせるサインではない。凄まじい激痛を来たすことで知られるクモ膜下出血においても、髄膜由来の痛み)。末梢神経のコード本体にも、やはり痛みを感じるセンサーはないということです。

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ですから

..........................『末梢神経は単純な圧迫や刺激では痛みをおこさない!』 

 

. ..........................『強い圧迫が長時間にわたると麻痺になる。 

 

       しかしそういう場合においてさえも、神経自体は痛みをおこさない! 』

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このことを衷心よりご理解いただきたいと思います。現代人に沁みついている「神経は触ると痛い」という間違ったイメージをどうか捨て去って欲しいのです。

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考えてもみてください。末梢神経はからだの中を縦横無尽に走って至るところに伸びています。もちろん関節の動きに合わせていっしょに曲がったり伸びたりもしているわけです。そういう部位では頻繁に相応の外力を受けています。そのような組織がちょっとした外力にも影響を受けるような“か弱い構造物”であるはずがないではありませんか。

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もし簡単に感電してしまうようなそんなヤワな組織だったら、人間はしょっちゅう痛みやしびれに襲われている…、そんなことはあり得ないでしょう。足の裏の皮膚のすぐ下を走っている神経-固有底側指神経・総底側指神経・外側足底神経・内側足底神経-たちは、日々の生活の中で、いったいどれほどの衝撃を受けているか想像してみてください。

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彼らは人間の全体重がかかるという強大な圧迫を日々受け続けています。飛んだり跳ねたりといった衝撃にも耐えています。よほど特殊な病気でもなければ、走るたびに足の裏に激痛やしびれを感じる人はいません。高所から転落して足の骨が折れてしまうような事態においてさえも、彼らは“無傷”です。

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.    からだの隅々にいきわたる神経だからこそ、すこぶる頑丈に作られている

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そう考えるほうが、はるかに自然だと思いませんか。

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ただし、人為的に変性をおこさせた神経に刺激を加える-たとえばペアン鉗子や鑷子などで神経をつまむ-と、“異所性発火”と言って、そこから痛み信号が出ることが実験モデルによって確かめられています。この「異所性発火による痛みこそが神経痛であり、変性した神経への刺激で異所性発火が起こる。つまり変性した神経(炎症下の神経)は刺激に対して敏感になり、痛みを出しやすい」というのが、現代医学の主張なのです。

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しかし、痛み信号を伝える神経には、関所としての働きを持つ繋ぎ目(シナプス)が複数存在しており、次の神経へ伝えるべきか否かを判別して、不要な信号を通さない仕組みが備わっています。したがって、異所性発火によって生じた信号が脳内の痛み中枢に辿りつくまでは、こうした関所(シナプス)を次々と突破しなければなりません。

さらに脳内には抑制性ニューロンと言って、信号の伝達を抑える神経があり、その他にも複数の疼痛抑制系(痛み信号の伝達を抑えるシステム)があることから、実験で証明された異所性発火による信号のすべてが脳の痛み中枢に辿りつくという保証はありませんし、そもそも実験モデルではない生身の人間において証明された事実は一切ないのです。

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私は『実社会を生きる人間が、異所性発火による痛みを感じる場面は極めて特殊なケースに限られる。教科書の記述は異所性発火(神経痛)という実験上の事象に対する拡大解釈である』と考えています。

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人為的に作られた(人工的な)環境で作り出された実験モデルの結果を、そのまま現実社会を生きる生身の人間に適用する論理は間違っています。プライマリケアにおいて「神経因性疼痛(神経痛)」と説明されるものの多くは異所性発火ではありません。つまり神経痛ではないということです。

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本物の神経痛というものは、例えば、私たちが肘の内側を机にぶつけたときなどに感じる、一瞬発作性の電激痛。あの強烈なしびれ感こそが異所性発火つまり正真正銘の神経痛です。例えば坐骨神経痛…。肘の神経より何倍も太い坐骨神経に、もし同じことが起こったら、肘をぶつけたときの感覚をさらに上回る超ウルトラ電激痛が走る可能性が…。そんなものを日常的に感じている患者さんに出会った経験は私にはありません。

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そして何より、私がそう断言する最大の根拠は、他医で神経痛と診断された患者さんに対して、AKA-博田法や私が開発したBFI といった徒手医学を行うと、たいていの痛みがその場で改善もしくは消えるからです。もし本当に神経の異所性発火が起きているというのなら、そもそも「関節を軽く触る程度の治療」で異所性発火が消えるはずがありません。

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動物実験のデータをいくら集めようとも、手術室の中で少なからず麻酔等の介入を受けている人体実験がどれだけ繰り返されようと、「実際に痛みを訴えている患者さんが治るリアルな臨床の現実」に優るものはない。それが私の考えです(GBSやCIDP等の炎症性の神経疾患は対象外)。

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末梢神経の損傷後におこるCRPS-type2という病態があります。以前まではカウザルギーと呼ばれていたものです。この旧カウザルギー(神経損傷後に起こる耐え難い慢性痛)においても、重症例すなわち私が言うところの完全型の場合、当該神経そのものを切除、摘出しても尚、痛みが消えないケースがあります。もはや神経が存在しないにも拘らず、痛みが消えないのですから、残っているのは“脳”しかないというのは自明の理というものです。脊髄に焦点を当てる考え方もありますが、脊髄に現れる変化は結果であって、原因ではありません。あくまでも脳の機能変化が結果的に脊髄レベルでの変性を惹起しているに過ぎないというのが私の考えです。

※神経損傷のないCRPS-type1(旧RSD)、神経損傷後に発症するCRPS‐type2(旧カウザルギー)という分類は現在では撤廃されており、両者をまとめてCRPSと呼んでいます。ただ、現在も尚、RSDという病名を使う慣習が残っているため、当ブログではCRPS(RSD)という表記を採用しています。

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脊髄損傷で麻痺している場所に現れる腰痛(脊損麻痺下の腰痛)。感染や事故で手足を失った人におこる痛み(幻肢痛)。こうした通常の常識では考えられないミステリアスな痛み。これらの臨床像を鑑みても、痛みという感覚の源泉に脳の問題があることは間違いありません。

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しびれと神経の関係について

しびれという感覚も神経痛の症状として説明される場面が多いようですが、これに関しても、大きな錯誤があります。 日本で使われる「しびれ」という言葉には、実は複数の意味が内包されています。

歯の治療で麻酔をしたあとに、唇の感覚が完全になくなることがありますね。このように触ってもつねっても何も感じないというものが麻痺です。これは同時に「しびれる」とも表現されます。医学用語では「感覚脱失」と言います。

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一方で「ムズムズしたような」「モワーッとした」「微かにヒリヒリしたような」「皮膚の表面を虫が這うような」「こそばゆいような」「水中に浸したように冷たい感じ」と表現されるしびれもあります。これらのほとんどは触覚・振動覚・痛覚などは残っていますので感覚脱失とは言いません。明らかに麻痺とは違うものなので、医学用語では「感覚異常」あるいは「錯感覚」と呼んで区別しています。

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P2_2このように「しびれ」という表現には、「感覚脱失(麻痺)」と「錯感覚」の2種類があります。ですから、右の写真のような道具でしびれの範囲や反射・触覚・振動覚・痛覚などを検査し、患者さんの訴えがどちらの「しびれ」なのかを厳密に判断する必要があります。
このとき最も大きな手がかりを与えてくれるのは「痛覚」です。 痛覚があれば、まず「錯感覚」と考えていいです。

言い換えれば「錯感覚」を訴える患者さんの場合、同時に痛覚が消失しているケースはほとんどないということです。プライマリケアにおいて患者さんが訴えるしびれの多くはこちらの症状(錯感覚)です。

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なかには触覚・痛覚などが完全に消えてはいないけれども、少し鈍くなっているケースがあります。この場合「感覚鈍麻」と呼んで「麻痺」とは区別します。一般には感覚鈍麻も「麻痺に準ずるもの」とし、神経脱落症状として捉えられているようですが、AKA-博田法やBFI によって回復するケースが多いことから、「感覚鈍麻≠神経脱落症状」ということが分かっています。
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たとえばCRPS(RSD)の患者さんあるいはそれに準ずる体質を持っている方では、長年にわたって痛みを感じている部位に筋の委縮と感覚鈍麻が見られることは決して珍しいことではありません。患者さんが訴える痛みの多くは深部痛であって、皮膚表面痛ではありませんので、痛み(深部痛)を感じる場所の皮膚に感覚鈍麻が見られるという、一見矛盾したような所見もあり得るのです。CRPS(RSD)の臨床に詳しくない医療者はそうした“所見のねじれ”に気づくことができず、型通りの診断(例えば頸椎症、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、その他の絞扼性神経障害等)を下す傾向があります。

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多くの医療者は「感覚脱失(麻痺)」「錯感覚」ともに神経由来の症状だと考えているため、患者さんが訴える「しびれ」に対しても、その性質の如何によらず「神経が…」と説明します(脳梗塞や糖尿病などの内科系の問題がない場合)。とくに頚椎症・頚椎椎間板ヘルニア・腰椎椎間板ヘルニア・脊柱管狭窄症などといった画像上の変化が見つかると、触診等による理学的な検査結果よりも、画像所見を優先する傾向が認められます(近年では“MRIヘルニア”と呼ばれる無症状のヘルニア、さらに無症状の脊柱管狭窄などの存在が認知されており、痛みやしびれの原因診断においては、画像診断は必ずしも確定診断とはなり得ないことが分かっています)。

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特定の神経が特定の場所で障害を受けると、特定の皮膚領域に症状が現れます。こうした神経支配の領域をきちんと厳密に-ここが重要です。あくまでも厳格に精確に-調べると、多くの症例が完全に一致することはありません。にもかかわらず、画像の変化が見つかると、安易に「神経が触っている」と結論付けられてしまいます。

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運動器の外来では、患者さんの訴えるしびれの多くが「錯感覚」であり、神経支配と完全に一致するものはほとんどありません。つまり神経の障害ではないということです。手足にしびれがある方がいたら、その場所を思いっきりつねってみて下さい。痛みを感じたなら、あなたのしびれは錯感覚である可能性が非常に高い。そして、その原因は神経の障害とは無関係だということです。

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神経が関与しないとすれば、何に由来する症状なのか?その答えは脳にあります。痛みやしびれを含め、あらゆる感覚は脳の中で作られます。近年、小脳が“知覚の統合”に重要な役割を果たしていることが分かっています(小脳は感情や記憶の統合にも深く関わっている)。私は知覚の統合を“感覚統御”と呼んでいますが、この機能に破綻を来たすと、肉体レベルの問題ではなく、脳の中で痛みやしびれという感覚が作られ、その再生が続いてしまうという現象があるのです。  ⇒痛み記憶の再生理論
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診察場面において、患者さんが自分の症状を訴えるとき、「最近右手がしびれるんです。でも同じ場所に痛覚があるので、たぶん錯感覚だと思うのですが…」と表現できる人は普通いません。さらに、しびれと痛みが両方あるケースでは、医療者の多くが『痛みの原因としびれの原因を切り離して考える』視点を持っていないため、たいていは同じ原因(神経因性)として片付けられてしまいます。

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しかし、これまで申し上げてきたとおり、『痛覚があれば、そのしびれは神経障害ではなく、脳内での“しびれ記憶の再生(感覚統御不全)”である場合が多く、生命の危険を知らせるサインとは言えない。CRPS(RSD)のなかには痛みとしびれの両方が現れるケースがあるが、これはまさしく“痛み記憶 しびれ記憶ダブル再生”であって、神経の問題ではない』ということを、どうかご理解いただきたいと思います。

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今回のポイントの整理!

.       ①末梢神経は3重の膜によって保護されている人体版の電器コード。

 

       ②神経への圧迫は痛みではなく麻痺になる。

 

        ③しびれという感覚には麻痺と錯感覚の2種類があるが、プライマリケア(初期医療)
        において、患者さんが訴えるしびれの多くは錯感覚であり、CRPS(RSD)の患者さん
        においても同様である。

 

        ④CRPS(RSD)の患者さんが感じている痛みやしびれは、神経痛とは別次元の感覚である。
         旧カウザルギーにおいてさえも、痛みの発生現場はあくまでも脳である。




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1)CRPS (RSD) とは?-基礎知識編-
(・歴史的背景 ・基本的な症状 ・診断基準 ・発症誘因 ・治療法)


2)CRPS (RSD) を正しく理解するために-実際の症例から-
(・病態に対する新しい捉え方 ・脳と痛みの関係 ・筋トレで悪化する体質 ・完全型と不全型の違い ・実例写真の数々)

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3)痛み・しびれと神経の本当の関係 
(・末梢神経の実像に迫る ・神経への圧迫は痛みではなく麻痺になる ・痛みやしびれの多くは神経と無関係)
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)痛み信号の通り道と自律神経(ANS)
(・痛みを伝える体線コード ・痛みセンサーのある場所、ない場所 ・ANSとは何か ・主役の体線コード、脇役の交感神経)
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)鈴木さんに何がおきたのか?
(・痛みとANSの最高中枢  ・交感神経は中間管理職  ・鈴木さんの手指が突然腫れ上がった!)
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6)鈴木さんが回復した理由 
(・ストレスを自覚できる人、できない人の違いは?脳科学の最新の知見から。・BFI によってCRPS(RSD)が改善する理由について考察)



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